Aportes de la Epidemiología en la investigación del brote de Enfermedad de Chagas

Mayo 10, 2010
Aportes de la Epidemiología
en la investigación del brote de Enfermedad de Chagas

http://bitacoramedica.com/weblog/2010/05/aportes-de-la-epidemiologia-en-la-investigacion-del-brote-de-enfermedad-de-chagas/#more-12968

Por Dr. Carlos D’Suze (*)
Los recientes brotes de Enfermedad de Chagas ocurridos en el Distrito Metropolitano y el estado Vargas, le dan una oportunidad importante y desafiante a la investigación epidemiológica de brotes, para ayudar a identificar su fuente y prevenir los casos adicionales.
Así como aumentar nuestro conocimiento de la enfermedad en estudio, proveer adiestramiento epidemiológico y fomentar la cooperación entre las comunidades clínicas y de salud pública.
La razón más imperiosa para investigar un brote de cualquier enfermedad que ha sido detectado es que la(s) fuente(s) de exposición a la infección pueden continuar presentes; por lo que al identificar y eliminar la fuente de infección, podemos prevenir casos adicionales y los resultados de la investigación pueden conducir a recomendaciones o estrategias para la prevención de futuros brotes similares.
Para realizar una investigación epidemiológica de campo se recomiendan los siguientes pasos:
A. Confirmar la ocurrencia de un brote
B. Organizar el trabajo de campo
C. Establecer una definición operacional de caso
D. Realizar la búsqueda activa de casos
E. Caracterizar epidemiológicamente el brote en tiempo, lugar y persona
F. Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato
G. Evaluar las hipótesis aplicando métodos analíticos H. Poner en marcha medidas de control específicos
I. Evaluar las medidas de control
J. Preparar el informe técnico de investigación de campo
Los equipos locales de salud deben estar previamente organizados y listos para responder una situación de alerta epidemiológica con anticipación a los hechos y se les debe prestar todo el apoyo profesional y técnico cuando rebase su capacidad de respuesta: En este caso particular se debe apoyar de clínicos, bioanalistas, biólogos, epidemiólogos, parasitólogos, patólogos, entomólogos y todo el profesional que ayude con su experiencia y conocimientos a estudiar en forma integral este problema de salud pública.
El apoyo de Servicios de Laboratorio con capacidad de respuesta oportuna debe estar disponible, tales como el Instituto de Higiene Dr. Rafael Rangel, Instituto de Medicina Tropical de la UCV, Laboratorio de Enzimología de Parásitos de la ULA, Laboratorio de Inmunodiagnóstico de Chagas y de Entomología de la Dirección de Contraloría Sanitaria y Saneamiento Ambiental del Ministerio de Salud en Maracay y el Instituto de Biomedicina del Hospital Vargas, entre otros.
La información es muy valiosa en la descripción epidemiológica del brote y como fuente de los casos para el estudio epidemiológico analítico. La descripción epidemiológica del brote permite caracterizar la duración, la naturaleza, el período de incubación, el período probable de exposición con su rango o amplitud, la distribución espacial con sus tasas de ataque y la distribución por aquellas variables personales, clínicas y de exposición de los individuos y representa una excelente fuente de hipótesis que permite tomar medidas temporales lógicas y diseñar estudios epidemiológicos analíticos.
Las hipótesis que se generan de la descripción epidemiológica se basa sobre tres aspectos: la fuente probable sobre el agente causal del brote, el modo de transmisión probable del brote y la exposición asociada a mayor riesgo de enfermar. La fuente y la ruta de la exposición deben determinarse para comprender por qué ocurrió el brote, cómo prevenir brotes similares en el futuro y, si el brote está en curso, cómo evitar que otros estén expuestos a la fuente de infección.
Aun cuando la fuente de exposición parezca obvia desde el principio, se debe conservar un mínimo de escepticismo porque la respuesta obvia no siempre es correcta. Mientras la verdadera fuente de exposición o al menos una lista relativamente corta de posibilidades, es evidente en muchos brotes, esto no es común en los brotes más desafiantes, que en este caso representa para la comunidad científica nacional estos brotes de Enfermedad de Chagas, por la novedad de la “transmisión oral” de la enfermedad, no antes estudiada en nuestro territorio.
En estos casos, pueden generarse hipótesis con relación a la fuente/vía de exposición de varias formas a través de un examen detallado de los resultados de las características epidemiológicas descriptivas. No debemos contentarnos con la valiosa información que nos generan los estudios descriptivos, debemos seguir avanzando.
Para evaluar las hipótesis generadas en la descripción epidemiológica, la epidemiología cuenta con la herramienta de los estudios observacionales analíticos casos y controles, ya que necesitamos comparar grupos de población para detectar las causas que incrementan el riesgo de enfermar o de presentar determinado desenlace en salud y proponer las medidas de control e intervenciones de salud pública que modifiquen positivamente esta situación observada.
En la epidemiología de campo, llamamos “exposición” a la causa específica de un brote. Queremos saber si existe alguna relación entre nuestra exposición hipotética y la enfermedad, qué tan fuerte es esa relación, qué proporción de casos se deben a esa exposición, y si aumenta el riesgo de la enfermedad cuando existe un aumento de exposición (relación dosis-respuesta). Estas preguntas así como otras, pueden responderse con los resultados de un estudio analítico bien diseñado.
El tipo de estudio más utilizado en situaciones de brotes es el estudio de casos y controles. Esto se debe a que puede ser implementado rápidamente, Con un estudio de casos y controles, identificas a las personas con la enfermedad (pacientes-caso) y luego identificas a quienes no tienen la enfermedad (controles); luego, a todas las personas les haces las mismas preguntas sobre exposiciones ya ocurridas.
Los estudios de casos y controles son valiosos en situaciones de brote porque ya sabes quienes son las personas enfermas –han sido diagnosticadas por un médico, han tenido un cultivo de laboratorio o han sido identificados por el servicio de salud. Con un estudio de casos y controles, calculas la oportunidad relativa* (“odds ratio”: “OR”) para medir la fuerza de la relación entre la enfermedad y la(s) exposición(es).
La oportunidad relativa compara la oportunidad (“odds”) de exposición entre los pacientes-caso a la oportunidad (“odds”) de exposición entre los pacientes-control para ver si los niveles de exposición difieren y hasta qué punto. Luego de tener las series de datos, tanto de los casos como de los controles, se procede al análisis de los datos:
Análisis descriptivo
 Análisis bivariado
Aplicación del modelo Regresión logística, donde podremos ver la influencia de cada variable independiente en forma simultánea sobre la respuesta, en este caso presencia o ausencia de la enfermedad, al evaluar el efecto de las variables independientes predictoras y una variable dependiente dicotómica.
Con los resultados del estudio analítico y caracterización epidemiológica se dispone de evidencia para la aplicación de medidas de control inmediatas, actuando sobre el eslabón de la cadena epidemiológica más débil; con un conjunto de acciones, programas u operaciones continuas dirigidas a reducir la incidencia y/o prevalencia de un daño a la salud a niveles tales que dejen de constituir un problema de salud pública, de esa manera debemos actuar, según sea el caso, sobre la fuente de infección o el reservorio, el agente etiológico, modo de transmisión, puertas de salida y/o entrada y la protección de los susceptibles.
La vigilancia epidemiológica representa una herramienta sumamente valiosa para el monitoreo de la aplicación de las medidas de control sobre la situación de salud tanto el escenario epidémico como no epidémico: de igual manera con el uso de técnicas analíticas comparando la situación observada con la que se debe esperar si las medidas de control resultaran eficaces.
En todo el curso de una investigación de brotes, debe evaluarse la necesidad de compartir la información con funcionarios públicos, la prensa, el público y la población afectada por el brote; en general los medios de comunicación pueden ser un poderoso medio para compartir la información acerca de la investigación con el público y diseminar información oportuna acerca del curso de los acontecimientos.
Referencias
1. Reingold A. Investigaciones de brotes – Una perspectiva Boletín Epidemiológico/OPS, Vol. 21, No. 2. 2000
2. Organización Panamericana de la Salud. Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de Enfermedades. Investigación epidemiológica de campo: Aplicación al Estudio de Brotes. Unidad 5. Segunda Edición. Washington. D.C. OPS. 2002
3. Garrido M., Brunicelli C., Vera M., Rísquez A., Abordaje Técnico Administrativo de un Brote de Tripanosomiasis Americana. Unidad Educativa Municipal Andrés Bello, Chacao, Caracas, Julio 2008; en: http://www.chacao.gov.ve/pdf/2008_Abordaje_brote_Chagas.pdf
4. North Carolina Center for Public Health. FOCUS on Field Epidemiology (Enfoque en Epidemiología de Campo) en: http://nccphp.sph.unc.edu/focus/index_esp.htm
 (*) Msc Centro de Investigación en Salud Pública Dr. Jacinto Convit Escuela de Salud Pública Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela