Red de Sociedades Científicas Médicas de Venezuela
Noticia Epidemiológica Nº 20 3‐7‐2010
Situación de Encefalitis Equinas EEV y EEE en Venezuela.Junio 2010
José Félix Oletta L. y Ana C. Carvajal
I. Introducción
Las encefalitis equinas son zoonosis producidas por alfavirus de la familia togaviridae, transmitida por múltiples mosquitos vectores, de amplia distribución geográfica en el Continente Americano, capaces de producir epidemias caracterizadas principalmente por fiebre y otros síntomas inespecíficos y el desarrollo de síndromes neurológicos caracterizados por meningo ‐ encefalomielitis en los équidos (caballos, asnos y mulas) y en los humanos afectados, con grados variables de morbilidad y letalidad. Se consideran enfermedades re emergentes. La encefalitis equina venezolana (EEV) es exclusiva del Continente Americano. La última epizoodemia en Venezuela ocurrió en 1995(1).
Actualmente se han registrado 22 casos humanos en Panamá (Darién y Panamá Este), 4
confirmados y una muerte (Mayo‐junio 2010) (2) y en Venezuela se confirmaron en 281
animales (270 EEE y 11 EEV) y 13 en humanos (6 EEE y 7 EEV) (abril‐junio de 2010) según el Boletín Epidemiológico Nº 24, MPPS lo que ha motivado elaborar esta Noticia
Epidemiológica.
II. Epidemiología Regional
Desde el aislamiento del virus de la encefalitis equina venezolana (EEV) en caballos en 1938 en el Estado Aragua, Venezuela, se han notificado diversos brotes,epizootias y epizoodemias en las Américas.
El virus ha causado epizoótias y epizoodemias en 12 países de la Región: Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, los Estados Unidos de América, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Perú, Trinidad y Tobago, y Venezuela. Entre 1935 y 1961, se notificaron brotes en 11 años y en todos los años siguientes hasta 1973. Buena parte de los cuales se produjeron en Colombia y Venezuela, aunque también se registraron en Trinidad y Tobago y en Perú. Aunque las epizoótias más extensas ocurrieron de 1955 a 1959 en Colombia, Perú, Trinidad, Tobago y Venezuela. (3,4)
La onda epizoótica más importante ocurrió en 1969, se difundió de Ecuador a Guatemala y más tarde se diseminó a El Salvador, Honduras y Nicaragua, extendiéndose en 1970 a los otros países de Centroamérica y México, hasta llegar en junio de 1971 al estado de Texas,en los Estados Unidos de Norteamerica; fue causada por el subtipo I, variante B. Durante esos dos años la epidemia recorrió un territorio de 4 000 Km., causó decenas de miles de casos humanos y produjo gran morbilidad y mortalidad en los equinos. Entre 1962 y 1973, con excepción de 1965, ocurrieron brotes todos los años.
Entre 1962 y 1973 se produjeron brotes todos los años excepto en 1965. La mayor
epizoótia y epidemia, que fue causada por la variante B del subtipo I, se inició en Colombia en 1967 y se extendió a Ecuador, Venezuela, América Central, México y, finalmente, alcanzó el estado de Texas en 1971. Durante esta epizoótia, fallecieron de 38.000 a 50.000 équidos. En Ecuador se notificaron cerca de 31.000 casos y 310 óbitos en personas, y en Colombia, 200.000 casos. (5)
Con la limitada información proporcionada durante el período de octubre de 1989 a
diciembre de 1994, por Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Paraguay y Venezuela y la incorporación en 1994 de Panamá y Perú que
comenzaron a notificar (6,7), fue posible confirmar la existencia de áreas enzoóticas en esos países, quienes informaron con frecuencia episodios clínicos.
III. Epidemiología en Venezuela entre 1992 y 2009
Entre diciembre de 1992 y enero de 1993, los servicios oficiales de agricultura de
Venezuela informaron sobre un brote de EEV en el estado Trujillo, donde se registraron 28 casos y 12 muertes en equinos. Las localidades involucradas fueron: La Catalina, Zapatero, La Urbina, Río Seco, Agua Caliente y Albarico, todas ellas vecinas a la represa Agua Viva. También se notificaron 39 casos febriles en humanos. En esta ocasión el aislamiento del virus de EEV identificó el subtipo enzoótico ID. (8,9). En junio de 1993, también se notificaron brotes en el Estado Zulia, con 55 casos humanos y 66 en equinos. Después de estos brotes, campañas de vacunación se desarrollaron en los estados occidentales de Venezuela. En 1994 no se registró ningún brote. El 23 de mayo de 1995 se notificó un síndrome compatible con encefalitis equina, en las localidades de Cacique Manaure y Monseñor Iturriza, en el estado Falcón, en el oeste del país. (Figura Nº1 ). Este brote siguió difundiéndose hacia el noroeste y también al sur de esta entidad. La enfermedad apareció en el norte del estado Yaracuy el 7 de junio, en las localidades Aroa, Yumare y Socremo del municipio Bolívar. En ese momento se inició la vacunación de 1.435 equinos en el vecino estado Lara.
En los últimos quince días de agosto informes sobre caballos enfermos y muertos
precedieron la notificación de nueve casos humanos en el municipio Urdaneta en el
nordeste del estado Lara. La investigación posterior, mostró un total de 15 casos
sospechosos en humanos y 29 muertes equinas. (8)
La enfermedad progresó hacia el norte del estado Lara, así como al norte del estado
Falcón y hacia el Lago Maracaibo, llegando a fines de agosto al lado oriental del Estado Zulia.
La enfermedad se notificó por primera vez en el lado occidental del estado Zulia, el 28 de agosto, afectando los Distritos Mara y Páez, ubicados en el noroeste del lago de Maracaibo. En estos distritos se notificó la mayoría de los casos febriles humanos (10).
El aislamiento del virus se hizo en el Instituto Nacional de Higiene y posteriormente fue tipificado por la Universidad de Texas y la Universidad de Yale. El virus identificado de EEV, fue el subtipo I, variante C. (4)
Durante septiembre, se informaron brotes en el estado Carabobo, vecino al estado
Yaracuy, donde se notificó un aumento en la incidencia de casos febriles humanos. El
aislamiento viral de EEV se hizo de dos casos humanos. (11) En octubre, se confirmó la
presencia de EEV en dos estados adicionales: Cojedes y Guárico, donde hubo enfermedad
y muerte en equinos. En resumen, la extensión geográfica de la epizóotia‐epidemia en
Venezuela cubrió siete estados: Zulia (50% de su territorio), Falcón (100%); Lara (15%),
Yaracuy (100%); Carabobo (15%), Cojedes (menos de 5%) y Guárico (brote reciente). ( 12)
Desde el inicio de la epidemia hasta el 31 de octubre, las autoridades nacionales
notificaron 11.390 casos febriles humanos compatibles con EEV y 16 defunciones. La
enfermedad fue confirmada en 185 casos humanos, mediante el aislamiento de virus y la
prueba de inhibición de hemoaglutinación. Se registraron cerca de 500 casos clínicos en
equinos y 475 animales muertos, incluyendo caballos y mulas. (1,10)
El estado de Zulia resultó ser la región venezolana más afectada. En esta zona se
registraron 11.072 casos humanos de EEV y 272 casos en equinos en una población de
574.769 habitantes, provenientes de cincos municipios: Maracaibo, Mara, Insular Padilla, Páez y Miranda, con una incidencia del 1,92%, según datos obtenidos del Departamento de Vigilancia Epidemiológica Regional del estado de Zulia.
La epidemia de 1995 de EEV ocurrida en Venezuela y Colombia, fue la más grave desde
1973; se originó debido a una mayor actividad viral, en las áreas donde la enfermedad se había observado desde 1993, en una población equina susceptible. Lamentablemente, debido a la falta de servicios de diagnóstico de laboratorio, la tipificación del virus de la EEV no se hizo en los brotes anteriores. (12,13)
Desde 1996 hasta 2009 no se notificaron casos humanos en Venezuela. (14)
Los focos epizooticos de encefalitis equina EEV y EEE identificados en Venezuela desde 2004 ocurrieron de la siguiente manera: (Tabla Nº 1)
En 2005 se identifico un foco de EEE en Anzoátegui, municipio Cajigal, Onoto (semana 48), en junio de 2009 focos de EEE y EEV en Cojedes y Nueva Esparta, en julio de 2009 EEE y EEV en Aragua, Camatagua. En Agosto de 2009 EEV en Lara, en septiembre de 2009 en Falcón y en octubre de 2009 EEV y EEE en Miranda. Todos en animales.(15)
En 2005, investigadores del SASA, elaboraron los mapas de riesgo para encefalitis equina en Venezuela, por estados y por municipios. Dos estados: Yaracuy y Apure se identificaron en alto riesgo, 10 estados en mediano riesgo: Portuguesa, Falcón, Aragua, Zulia, Trujillo, Guárico, Lara, Cojedes, Carabobo y Barinas y 3 estados con bajo riesgo: Miranda, Mérida y Anzoátegui. (16) (Figura Nº2 )
La vacunación contra la EEV ha estado bajo la coordinación y responsabilidad compartida
entre los Ministerios de Salud y Agricultura (Ahora Agricultura y Tierras). Las coberturas de
vacunación alcanzaron las 146.800 dosis aplicadas para el 2004 para una población blanco
de 213.650, cifras similares se alcanzaron durante el 2005. (OPS, La Salud en las Américas,
2007). www.paho.org La vacunación se realizó hasta el año 2009. El programa de
vacunación en 2010 no se ha iniciado por carencia de vacunas. Desde hace más de 12 años
se ha realizado vigilancia epidemiológica tanto de encefalitis equina venezolana como del
comportamiento de la encefalitis equina del este, mediante animales centinelas.
En el año 2005 se realizó un muestreo serológico en aves y equinos para identificar el
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ingreso del Virus de Oeste del Nilo en territorio venezolano. Los resultados fueron
confirmatorios. No se han notificado aún casos en humanos. Recomendamos la lectura de
RSCMV, Noticias Epidemiológicas Nº 10, 11 de octubre de 2009. Infección por el virus del
Nilo Occidental. Riesgo de una nueva enfermedad emergente en Venezuela.
www.rscmv.org.ve
IV. Brotes de Encefalitis Equina en Venezuela en 2010
El Alerta Epidemiológica de la RSCMV Nº 129 del 7 de mayo de 2010 www.rscmv.org.ve
reseñó dos brotes probables de encefalitis equina venezolana en equinos ocurridos en
nuestro país en diferentes estados (Bolívar y Barinas) según consta, el primero de ellos, en
el Boletín Epidemiológico Semanal Nº 14 2010, (del 1 al 7 de abril), no divulgado en el
portal del MPPS). En Caicara de Orinoco un grupo de la Asociación de Ganaderos de ese
sector notificó que en el rebaño local había varios casos de muerte y proliferación de
animales con signos y sintomatología compatible con encefalitis equina. Antes del brote
de Caicara del Orinoco, se había confirmado un acumulado en las primeras 14 semanas de
2010, de 2 casos de EEE en animales y un caso de EEV también en un animal, cuyas
ubicaciones no fueron ofrecidas.
Oficialmente nada se informó a la población acerca de esto. Sabemos que la presencia de
brotes epizoóticos de encefalitis equina venezolana en animales, antecede los brotes de la
enfermedad en humanos, por ello es importante que la comunidad de médicos y médicos
veterinarios esté informada para extremar la vigilancia en pacientes con síntomas
neurológicos y fiebre sospechosos de encefalitis. Además, se identificaron títulos de EEV
en suero de una cabra en Lara y hay reportes de muertes de equinos en Falcón y en
Monagas. Todo esto ocurre con gran incertidumbre por la falta de información sobre las coberturas de vacunación de ganado equino, campañas que se han interrumpido en el
último año por carencia de vacunas, luego de la eliminación del Servicio Autónomo de
Sanidad Animal (SASA) en enero de 2009.
Casi dos meses después, el Boletín Epidemiológico Semanal Nº 24 del MPPS
www.mpps.gob.ve registró en la sección de zoonosis, la identificación por métodos
inmunológicos, (Inhibición de la Hemaglutinación), la presencia de focos epizoóticos en équidos, en 8 municipios de cinco estados. A saber: Bolívar (Cedeño, Caicara del Orinoco EEE y EEV), Guárico, Chaguaramas, EEE y EEV) Aragua (Girardot, Cagua, Camatagua, EEE); Zulia (Santa Rita, EEE y EEV), Portuguesa (Ospino, La Estación). En este último sitio se identificaron 12 casos en équidos y 7 casos en humanos de EEV, estos los primeros identificados en los último s 15 años después de la epidemia de 1995. Se desconoce la ubicación de los casos humanos con EEE. No se informó la secuencia cronológica de los brotes. No se ofrecieron los datos clínicos ni epidemiológicos de los casos humanos. Llama poderosamente la atención que esta población del piedemonte andino fue afectada entre 8 noviembre de 2009 y abril de 2010 por el brote de Fiebre Mayaro más importante registrado en Venezuela y en el Continente Americano. Esta enfermedad es producida por un alfavirus y mantiene un ciclo enzoótico con huespedes silvestres y mosquitos Haemagogus como los principales vectores. Así lo reseñamos en: RSCMV. Alerta Epidemiológica Nº 132, 30 de mayo de 2010. www.rscmv.org.ve (17) Es posible que la identificación serológica de animales silvestres y domésticos y en humanos con títulos elevados para EEV en esa localidad, haya sido el resultado colateral de las investigaciones virológicas que se realizaron con motivo del brote de Fiebre Mayaro.
La lectura cuidadosa del Boletín Nº 24 reveló un número muy elevado de notificaciones de casos confirmados de Encefalitis Equina Venezolana (EEV) y Encefalitis Equina del Este (EEE) en humanos y en animales. En total, el número de casos acumulado hasta la semana 24 fue de 294. (13 casos en humanos, 6 EEE y 7 EEV) y (281 en animales, 270 EEE y 11 EEV). (Tabla Nº 1)
En las primeras 14 semanas de 2010, el número de casos confirmados acumulados había
sido de 3, (2 EEE y 1 EEV), todos en animales. Mientras que en las últimas 10 semanas, el
número de casos confirmados acumulados fue de 291 (274 EEE y 17 EEV), incluye los casos
humanos. Estas cifras indican un incremento de casos confirmados de 97 veces más en el
total de casos, 137 veces más en la cifra de casos confirmados de EEE y 17 veces más en la
de casos confirmados de EEV, si se le compara con las cifras acumuladas en las primeras
14 semanas de 2010.
Así mismo, si se le compara con las cifras totales del año 2009, el acumulado de todos los
casos durante los primeros seis meses de 2010 es 26,7 veces mayor, el de casos
confirmados de EEE (276) es 46 veces mayor y el de casos confirmados de EEV (18) es de
3,6 veces mayor.
En el supuesto negado que la explicación de estos datos se atribuya solo a una mayor
vigilancia epidemiológica y virológica del problema, nos encontraríamos ante el hecho
confirmado de una amplia circulación de estos virus en el territorio nacional y
características actuales de una epizoodemia, con la confirmación serológica de casos en
équidos y en humanos, con altos títulos de anticuerpos, mayores de 1/20 identificados
mediante la técnica de inhibición de la hemaglutinación, más allá de los esperable
epidemiológicamente. Esto corresponde a la categoría 4 de acuerdo con los criterios de
la OPS.
Ante la contundencia de estos datos y la ausencia de análisis y orientaciones en el Boletín,
procedimos a alertar a la opinión pública mediante una rueda de prensa que realizamos el
2 de julio de 2010, con el apoyo de la Red Defendamos la Epidemiología Nacional, la Red de Alerta Epidemiológica Veterinaria y el Observatorio Venezolano de Salud, a fin de colaborar con el órgano rector de la salud, para que este dirija y oriente oportunamente las acciones para el control de este problema sanitario, que supone la presencia de un probable brote activo epizoodémico de la enfermedad en Venezuela y que la población esté debidamente informada.
Esta información cobra mayor importancia porque también en Panamá (Provincia de
Darién y Panamá Este) se han notificado casos de encefalitis equina, inicialmente en
équidos en el mes de mayo y en humanos en junio. Hasta este momento se han acumulado 22 casos humanos con manifestaciones neurológicas y un fallecido. (2) Estos brotes epidémicos de encefalitis equina deben ser notificados a la OPS y al sistema de
vigilancia epidemiológica regional de encefalitis equina (PANAFTOSA).
En el mismo lapso, en tres estados (Barinas, Falcón y Monagas, se sospecharon casos de encefalitis en equinos, correspondientes a tres municipios más), información obtenida por fuentes regionales no oficiales.
V. Los agentes etiológicos
La EEV y la EEE son causadas por arbovirus, del género alphavirus de la familia
Togaviridae. El virus de EEV fue aislado por primera vez el año 1938 en el estado Aragua Venezuela.
El complejo taxonómico del virus de la EEV, se ha clasificado en diferentes subtipos con sus respectivas variantes, de acuerdo a las características antigénicas, reacciones serológicas similares, exhibición de comportamiento biológico y distribución geográfica diferente, con relación a los huéspedes susceptibles y a las características patogénicas.
El subtipo I tiene cinco variantes reconocidas, las variantes AB y C son las únicas que tienen un comportamiento biológico asociado a actividad epizoótica en équidos y
epidémica en humanos; las variantes ID, IE y IF y los subtipos II (variante similar a ID), III, IV, V y VI, se han asociado con actividad enzoótica. (18) (Tabla Nº 2)
VIII. Síntomas y signos clínicos en humanos
Después que ocurre la picadura del mosquito el período de incubación es de 4 a 6 días, pero puede ser menos de un día. Período de Transmisibilidad: Las personas y caballos afectados son infectantes para los mosquitos hasta 72 horas; los mosquitos infectados probablemente son infectantes en toda su vida. Por lo general Las edades extremas de la vida (adultos mayores de 55 años y los niños) constituyen los grupos de edad más afectados, los niños presentan las mayores tasas de letalidad y morbilidad luego de presentar signos neurológicos.
En una primera fase se produce malestar, fiebre alta, espasmos, cefalea fuerte, mialgias,dolores óseos, fotofobia, congestión ocular seguido de náuseas, vómitos, tos, dolor de garganta y diarrea. La enfermedad se limita en el 94 % de los casos a combinaciones de estos síntomas y signos. La recuperación total se produce en 1 a 2 semanas.
4% a 6 % de los casos evoluciona después del cuarto día a manifestaciones neurológicas: desorientación, somonolencia, letargo, trastornos de consciencia, convulsiones,hiperacusia, hemiparesia afectación de nervios craneales IIIº y IVº, meningitis o encefalitis.
Las convulsiones son mas frecuentes en los niños menores de 5 años (44%) mientras que
en los adultos mayores de 50 años es de 1%. Las secuelas neurológicas son comunes en
los niños.(epilepsía secundaria, daño cerebral orgánico, parálisis). (3,18, 26,27)
Se ha descrito abortos, mortinatos , microcefalia, hidrocefalia y retardo mental asociada a la capacidad embriotóxica y fetotóxica del virus. (28)
De 313 casos que ingresaron al Hospital Universitario de Maracaibo, correspondiente a la epidemia de 1995, Doscientos treinta y siete (75.71%) correspondieron a menores de 13 años. Del total de casos 163 (52.07%) correspondieron al género femenino y 150 (47.92%)al masculino. (29 ) (Tabla Nº 4)
