Sociedad Venezolana de Salud Pública
Red Defendamos la Epidemiología Nacional
6 de diciembre de 2014
Chikungunya en el Continente Americano, al cumplirse 1 año de su introducción y
la transmisión autóctona de la enfermedad.
El caso de Venezuela.
El Informe sobre el número de casos notificados en el Continente Americano,
hasta el 5 de diciembre de 2014, (semana Epidemiológica N· 49) indica que la
cifra se acerca al millón (casos probables y confirmados), al cumplirse un año
de la introducción del virus y la demostración por primera vez de transmisión
local en St. Marteen.
También esta fecha coincide con los primeros seis meses de la demostración de
la transmisión local en Venezuela.
Creemos que los datos recopilados por la OPS, están afectados por una
importante subestimación, como consecuencia del subregistro, la subnotificación
y el retraso en el envío de los datos, que no solo ocurre en Venezuela, sino en
otros países del Continente.
El Informe, disponible en: www.paho.org da cuenta de 975.678 casos sospechosos, 18.892
casos confirmados, 2.314 casos confirmados, 154 fallecidos y una tasa de 101,3
x 100.000 habitantes en 42 países y territorios. (Ver el enlace anexo).
Los casos notificados oficialmente por Venezuela a la OPS son: 26.451
probables, 1.866 casos confirmados, 70 casos importados, 0 fallecidos y una
tasa de 93 x 100.000 habitantes, hasta la Semana Epidemiológica N· 46. (No indica este Informe, cuál es la
fuente documental utilizada). Tales datos no son recogidos por el Boletín
Epidemiológico Semanal del MPPS, que no ofrece información numérica alguna
sobre la enfermedad. Es de hacer notar que los 3 casos fallecidos con CHIKV en
el mes de septiembre, reconocidos por la ministra del MPPS no aparecen en este
resumen. Extraoficialmente, el número de fallecidos supera los 30 casos.
Estimación de la magnitud de la epidemia:
Como hemos declarado en varias oportunidades y publicado anteriormente, las
cifras oficiales sobre CHIKV en Venezuela, no se corresponden con la realidad
epidemiológica vivida en nuestro país. Tampoco las autoridades del MPPS han
explicado, ni siquiera mencionado, el origen de la epidemia de casos de fiebre
aguda. Estimamos que para la semana epidemiológica N· 44 el número de
casos acumulados de fiebre aguda (CIE R50) en exceso, ocurridos desde la semana
N· 22 es cercano a 1.500.000. Estimamos además que una cantidad similar no fue
notificada. (personas que no acudieron a los centros de salud, o se
automedicaron). Por lo que el número total de casos podría estimarse, en el
escenario más conservador, en 3 millones (más del 10% de la población
nacional). No hay otra explicación plausible, diferente a fiebre Chikungunya
para clasificar estos casos, ya que en ese período de 22 semanas ninguna otra
enfermedad infecciosa, de notificación obligatoria, se comportó en forma
epidémica en Venezuela, de acuerdo al propio MPPS; además es un fenómeno
epidémico inusual, excepcionalmente grande y diseminado a todo el territorio
nacional, cuya onda de ascenso parece haber alcanzado su nivel máximo entre las
semanas epidemiológicas 42 y 44, con más de 200.000 casos semanales
(comportamiento no observado en muchas décadas) y fue singularmente precedido
por la introducción de numerosos casos de CHIKV importados y confirmados de la
enfermedad, procedentes desde la República Dominicana y de Haití. Tres semanas
después, entre la semana epidemiológicas N· 22 y 25 se produjeron los
primeros casos de transmisión local de la enfermedad, (autóctonos) identificados
en el estado Aragua.
En el lapso de las primeras 21 semanas epidemiológicas de 2014, antes de la
entrada de la enfermedad en Venezuela, se notificaron 628.970 casos de fiebre
aguda,(CIE R50) con una tasa de 2.056,3 casos x 100.000 habitantes, (cifras
dentro del canal endémico esperado), A partir de la semana epidemiológica 22
hasta la semana epidemiológica N· 44, se notificaron 2.178.326 casos, que
corresponden a una tasa de 7.121,5 casos x 100.000 habitantes, (cifra 3,46
veces mayor) con razón endémica muy elevada.
Hicimos el análisis de correlación de los casos de fiebre aguda registrados por
el MPPS, en el Boletín Epidemiológico Semanal, entre las semanas
epidemiológicas N· 30 y N· 45, en el estado Miranda, con los casos de de
CHIKV notificados en el Boletín Epidemiológico Semanal de Salud Miranda en el
mismo período; el Coeficiente de Correlación pairwise fue elevado: 0,71
p(0,003), es decir, resultados altamente
correlacionables en el tiempo, aunque no necesariamente causales.
De acuerdo a estos datos, la epidemia CHIKV en Venezuela, tomando como
referencia el exceso de casos de fiebre aguda, no explicables por otras causas,
ha alcanzado hasta la semana epidemiológica N· 44, una tasa de incidencia
acumulada de 4.933,39 casos x 100.000 habitantes; cantidad superior a la
observada en República Dominicana y nos ubicaría como el país con mayor número
de casos estimados de la enfermedad en todo el Continente Americano, a la vez
que esta cantidad superaría a la suma total de casos de todos los países y
territorios, en 505.430 casos, (1,50 veces más) y superaría 47,85 veces la tasa
de incidencia continental de 103,1 casos x 100.000 habitantes, fenómeno que
deberá ser cuidadosamente estudiado.
Distribución temporal y espacial de la onda epidémica
El análisis detallado, de la onda epidémica, al desagregarla por estados y de
acuerdo con el momento de notificación de los casos, permite identificar un
conjunto de epidemias regionales apiladas simultáneas y sucesivas, las primeras
de ellas comenzaron entre las semanas epidemiológicas 31 y 35 en los estados
Aragua, Miranda, Carabobo, Barinas y Guárico, con picos máximos de casos entre
las semanas epidemiológicas N·36 en Aragua, en la N· 38 en Miranda,
Carabobo y Vargas. Un segundo grupo, a partir de la semana N· 36, con pico en
la semana N· 41 para Anzoátegui y Bolívar y con pico en la semana
epidemiológica N· 43 para Lara y Yaracuy. Mientras que el estado Zulia muestra
ascenso progresivo desde la semana N· 37 con un pico máximo en la semana
epidemiológica N· 44. Los desplazamientos de la onda epidémica se están
haciendo actualmente hacia otros estados como Trujillo y Falcón. No se puede
apreciar el comportamiento de la onda epidémica en el Distrito Capital, con los
datos disponibles, habida cuenta que muchos casos de CHIKV pudieron ser
clasificados erróneamente como dengue, cuando aún no se disponía de código de
notificación, es decir hasta el 7 de octubre.
El ascenso promedio de la onda epidémica hasta su punto máximo ocurrió en 7
estados, entre 6 y 7 semanas. Mientras que en el estado Zulia entre 8 y 9
semanas, estado en que la onda epidémica ha sido más prolongada y
elevada.
Distribución por grupo de edad de la onda epidémica de
CHIKV
El grupo de edad con mayor número de casos en este segundo período, es el de
las personas entre 5 y 24 años: 904.315 casos. No obstante la tasa de
incidencia mayor ocurrió en los menores de 5 años: 17.397,9 casos x 100.000
habitantes. Por otra parte, el grupo de edad en el que ocurrió el mayor ascenso
de la tasa de incidencia de fiebre aguda, al comparar las primeras 21 semanas
epidemiológicas, con el lapso entre las semanas epidemiológicas N· 22 a
la N· 44, fue el de las personas entre 45 años y 64 años con 7,64 veces más.
Estudio de la densidad de vectores como factor determinante de
la magnitud y diseminación de la epidemia de CHIKV.
Venezuela ha mostrado desde hace muchos años una elevada densidad de vectores
Aedes aegypti (transmisores efectivos) de dengue, fiebre amarilla y de fiebre
CHIKV. Desde 2009 se ha demostrado además la presencia de un segundo vector
efectivo, el Aedes albopictus, en Distrito Capital, estado Miranda, municipios
Chacao y El Hatillo, estados Monagas, Guárico y Aragua. Para este
análisis preliminar, solo hicimos uso del índice entomológico: Índice de Casas
positivas a Aedes.(IAC) registrado en los Boletines Integrales de la Dirección
General de Salud Ambiental en los últimos 4 años. Desde 2011, en ninguna
semana, el IAC, promedio Nacional estuvo por debajo del 5%, límite tolerable;
(La OPS estima en menos de 1% el IAC deseable); por el contrario, los valores fueron
siempre muy elevados con alto riesgo de transmisión en todo el país. Los
valores del IAC más elevados desde 2011, se observaron en el año 2014, en 24
semanas, tanto en el período previo a la introducción de CHIKV en Venezuela, 8
semanas, como posteriormente, en 16 semanas. Desde la semana epidemiológica N·
16 hasta la semana epidemiológica N· 46, la mitad o más de las entidades
federales mostraron un IAC superior a 6%. Por lo tanto, el indicador IAC no ha
descendido, coincidiendo con el descenso de la onda epidémica de CHIKV
observada en algunos estados, por lo que la reducción del número de casos,
observados en las últimas 3 o 4 semanas, no puede ser atribuida a las medidas
de control de vectores hasta ahora aplicadas.
Al examinar la calidad y desempeño de la vigilancia y control entomológico,
durante 2014, identificamos que un número apreciable de entidades
federales (entre 2 y 15 por semana) no envían información sobre los índices
vectoriales. Desde la semana epidemiológica N· 29 hasta la N· 46, esta falla se
ha hecho sostenida en al menos 5 entidades federales. Además, en 31 de 46
semanas, uno o más entidades federales no levantaron información. Uno de estos
estados es Trujillo, en varias semanas.
Estos datos indican que antes y durante la onda epidémica de CHIKV han existido
condiciones que facilitaron la transmisión de la enfermedad, entre ellas una
elevada densidad de vectores efectivos, a lo que se suman fallas comprobadas en
el desempeño y calidad de las medidas de vigilancia y control de agentes
transmisores aplicadas por el MPPS, mediante la Dirección General de Salud
Ambiental.
Conclusión
1. Los anteriores resultados, permiten hacer
un examen preliminar de la evolución de la epidemia de CHIKV en los primeros
seis meses transcurridos desde la introducción del virus en nuestro país. En
consecuencia, deberán completarse y perfeccionarse los datos epidemiológicos de
la enfermedad, hasta ahora no divulgados por el MPPS para caracterizar
completamente esta enfermedad emergente y así planificar las acciones más
apropiadas en el futuro.
2. La ausencia de información técnica confiable y continua sobre la enfermedad,
es un error que debilita las acciones de salud pública destinadas a su vigilancia
y control y reduce la participación de la comunidad organizada, que desestima
la importancia del problema y conduce a la población a formular hipótesis sin
fundamento, creencias sustentadas en falsos conceptos y a abandonar las
acciones indicadas para interrumpir la transmisión vectorial.
3. Deberán asignarse recursos financieros, profesionales y técnicos
adicionales, para fortalecer el programa de vigilancia, control e investigación
de Aedes en nuestro país.
4. El MPPS tiene la obligación de elaborar, publicar y diseminar las Normas
Nacionales para la vigilancia, control y conducción de los casos de CHIKV,
obligación hasta ahora no cumplida.
4. Las condiciones geográficas, climáticas, ecológicas, antropogénicas y la
debilidad del sistema de salud en nuestro país, - que produce respuestas
insuficientes y erradas -, son factores determinantes que facilitarán la
transmisión continua de la enfermedad en los próximos años. Podría esperarse
que la enfermedad adopte un patrón endemo epidémico similar al que ocurre con
el dengue en nuestro país. Estos resultados ponen en evidencia, condiciones de
riesgo, facilitadoras de transmisión de otras enfermedades como la fiebre
amarilla, si no se aumentan las coberturas de vacunación para esta enfermedad a
niveles apropiados.
José Félix Oletta L.
Carlos Walter V .
Ángel Rafael Orihuela
Ana C. Carvajal
Oswaldo Godoy
Julio Castro M.
Saúl O. Peña
Andrés Barreto
Fiebre chikungunya en las Américas
