FIEBRE HEMORRAGICA VENEZOLANA
Fiebre de guanarito
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L a Fiebre Hemorrágica Venezolana es una patología
considerada como problema de salud pública en
los estados Portuguesa y Barinas por su importante
incidencia y letalidad en estas regiones. Alcanza cifras de
casi dos centenares de fallecidos desde su aparición y por
la distribución de su reservorio y su agente transmisor
puede emerger en los restantes estados llaneros del país en
cualquier momento dada la semejanza epidemiológica de
estas regiones. Sólo la investigación de la enfermedad en esas
zonas podrá evitar su la presencia a lo largo del tiempo.
Desde su aparición en 1989, la enfermedad ha sido
documentada por un grupo de investigadores del estado
Portuguesa dirigido por la Dra. Nuris de Manzione con
expertos del Instituto Nacional de Higiene, además del
apoyo Internacional de la Universidad de Yale de EE. UU,
así como de científicos de la República de Argentina, quienes
tienen más de 50 años en el proceso de investigación de una
enfermedad de características similares. Se ha logrado hasta
la actualidad una avanzada caracterización de la patología
en sus diferentes aspectos, clínicos epidemiológico y de
diagnóstico etiológico, con diferentes técnicas de laboratorio;
así como en la búsqueda de un esquema de tratamiento que
pueda disminuir su letalidad promedio que es de 30%.
Toda la información recaudada sobre la Fiebre Hemorrágica
Venezolana mediante la vigilancia epidemiológica establecida
obliga su difusión, y evitar que sigan falleciendo trabajadores
de nuestros campos, el grupo poblacional en edad productiva
más afectado a lo largo de la historia de la enfermedad.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
A partir de septiembre de 1989, empezaron a consultar al
hospital Dr. Miguel Oraá de Guanare (Edo. Portuguesa),
pacientes, en su mayoría agricultores, procedentes del
municipio Guanarito, con manifestaciones clínicas
caracterizadas por fiebre, postración, cefalea, odinofagia
y manifestaciones hemorrágicas diversas (gingivorragias,
hematemesis, epistaxis), seguidas en muchos casos por
manifestaciones neurológicas. Dichos pacientes fallecieron en
estado catalogado como shock séptico. De las dos primeras
víctimas de la afección, se tomaron muestras de autopsia para
la investigación etiológica, y se aisló un agente viral que para
el momento no se pudo identificar.
En octubre de ese mismo año, se desarrolló por primera vez
en Venezuela, una severa epidemia de dengue hemorrágico
causado por los virus dengue tipos 1, 2 y 4 con predominio
del serotipo 2. Inicialmente se atribuyeron las muertes
ocurridas en el Edo. Portuguesa a esta etiología. Con la
declinación de la epidemia de dengue hemorrágico en abril
de 1990, siguieron ingresando casos similares a los antes
descritos en el hospital Dr. Miguel Oraá, pacientes con
características epidemiológicas muy particulares: grupo
etario predominante entre 14 y 49 años, sexo masculino,
de ocupación agricultores y procedentes del municipio
Guanarito, lo cual llevó a reiniciar los estudios del agente
etiológico en el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”.
Los estudios de laboratorio descartaron agentes infecciosos
como dengue, fiebre amarilla, hepatitis virales, leptospirosis,
rickettsiosis y otros, pero había evidencias del aislamiento
viral en cultivos celulares a partir de la sangre y tejidos de
las víctimas de la enfermedad. En febrero de 1991 en Yale
Arbovirus Research Unit de la Universidad de Yale, EUA, se
identificó el virus aislado como un nuevo miembro de la familia
Arenaviridae Complejo Tacaribe, al que se le dio el nombre
de virus Guanarito y a la entidad nosológica resultante como
Fiebre Hemorrágica Venezolana (FHV) (28, 35). De acuerdo
al clasificador internacional de enfermedades (CIE) la FHV le
corresponde CIE 10A86.1.
En los años siguientes, los estudios ecológicos, virológicos y
en animales de experimentación, permitieron identificar al
Zygodontomys
Brevicauda
Ratón de la caña de azúcarZygodontomys brevicauda como el roedor reservorio natural
del virus Guanarito, con amplia distribución geográfica en los
llanos centro-occidentales de Venezuela.
Estos estudios también permitieron la identificación de
nuevos agentes virales tales como el virus Pirital (familia
Arenaviridae) y el Caño Delgadito (familia Bunyaviridae,
género Hantavirus) que afectan a los roedores de la especie
Sigmodon alstoni.
Hasta el presente no se han implicado a estos virus como
agentes patógenos para el humano. Los estudios ecológicos
permitieron mejorar el conocimiento sobre la diversidad de
especies de roedores existentes y sus hábitats naturales en estas
regiones.
Los estudios epidemiológicos retrospectivos indican que
posiblemente el virus Guanarito ha existido en la población
de roedores por muchos años, sin embargo antes de 1989 los
casos de FHV pueden haber sido esporádicos debido a la baja
concentración de habitantes en el medio rural del municipio
Guanarito, estado Portuguesa.
La incorporación de nuevas tierras a la actividad agrícola y
la migración al medio rural produjeron cambios ecológicos
favorables para el aumento de la población de roedores
silvestres y, como consecuencia, del riesgo humano para
adquirir la infección por patógenos transmitidos por roedores
y cambios en el patrón epidemiológico de las enfermedades
tales como se ha observado con la FHV.
CARACTERÍSTICAS Y DISTRIBUCIÓN DEL ROEDOR
RESERVORIO DE LA FIEBRE HEMORRÁGICA
VENEZOLANA
El arenavirus Guanarito está distribuido en los llanos Centro-
occidentales del país donde es prevalente el Zygodontomys
brevicauda (Zb), o ratón de la caña de azúcar. Esta especie está
clasificada dentro del orden Rodentia, género Zygodontomys y
puede distinguirse de otras especies por una combinación de
características morfológicas.
La variación de caracteres cualitativos revela divergencia
de poblaciones y patrones de distribución geográfica. La
distribución del Zb se extiende desde el litoral del pacífico al
este de Costa Rica, cruza Panamá, Colombia, Venezuela y las
Guayanas al norte de Brasil.
Los tres primeros estados, donde se han identificado casos
confirmados de FHV, se consideran dentro del área endémica
de esta enfermedad, y los estados Cojedes y Apure representan
áreas de riesgo.
Estas áreas endémicas y de riesgo se muestran el siguiente
mapa.
DISTRIBUCIÓN DE ÁREAS ENDÉMICAS
Y DE RIESGO
Otras especies de roedores presentes en la región de los llanos
son: Sigmodon alstoni (Sa), Ratus ratus, Proechemys guairae,
Orizomys fulvescens y Heteromys anomalus. Estas especies
son susceptibles a la infección por virus Guanarito, pero son
hospederos finales, por lo tanto tienen poca importancia en la
transmisión del virus al humano.
Hábitat Natural del Zygodontomys brevicauda
El ZB habita en sabanas, matorrales espinosos, arbustos, pastizales,
campos agrícolas, y otros tipos de hábitats naturales abiertos, en
América Central y del Sur. Pueden encontrarse en elevaciones por
debajo de los 100 mts y hasta 1.300 m. Tiene hábitos nocturnos
estrictamente terrestres y aparentemente omnívoros.
Se reproduce durante todo el año a pesar de la dramática
estacionalidad de las lluvias. El Zb junto con el Sa son las
especies de roedores más abundantes en la región de los llanos
centro-occidentales y se encuentran asociados con una gran
variedad de hábitats, sin embargo ellos son especialmente
abundantes en campos de cultivo de maíz, sorgo, algodón y en
la maleza que bordea los cultivos.
La densidad poblacional de las especies varía entre los tipos
de hábitats o las diferentes categorías de cultivo, por ejemplo,
los cultivos de subsistencia proporcionan el hábitat ideal para
ciertas especies de roedores porque con frecuencia ofrecen
una amplia variedad de frutas y semillas y fuentes de agua
cercanas. El hábitat a lo largo de carreteras, caminos y bordes
de cultivos también son refugios ideales para una diversidad
de especies, en especial para Zb y Sa, mientras que los espacios
peri domésticos son dominados por Ratus ratus.
La densidad poblacional presenta fluctuaciones estacionales
típicas con incremento durante la estación de sequía, alcanza
máximos niveles al final de la estación y luego disminuye
durante la estación de lluvia con desaparición casi total. La
Los estudios de distribución geográfica del virus Guanarito
en Venezuela demuestran que su hospedero natural, el
Zb, está ampliamente distribuido en los llanos centro
occidentales de Venezuela. El virus Guanarito circula en
los estados Portuguesa, Barinas, Guárico, Cojedes y Apure. densidad de población de Zb también presenta fluctuaciones
cíclicas significativas y máxima densidad poblacional cada
4 ó 5 años que se correlacionan con los ciclos endémicos y
epidémicos de la FHV.
EPIDEMIOLOGÍA
Desde la emergencia en 1989 hasta octubre de 2010 se han
registrado 728 casos con 171 defunciones, lo que representa
una letalidad de 23% en el periodo. Hasta el presente año se
han producido tres brotes epidémicos con un incremento en el
número de casos en cada brote y disminución de los periodos
inter-epidémicos. La población más afectada está entre 15 y 49
años de edad, sexo masculino y ocupación agricultor.
La procedencia de los casos en su totalidad es del área rural, sus
pobladores o personas que han estado en ella antes de enfermar.
Los municipios del estado Portuguesa con mayor ocurrencia
de casos son Guanarito, Papelón, Guanare, San Genaro de
Boconcito y Esteller. En el estado Barinas los municipios más
afectados son Rojas, Sosa, Alberto Arvelo y Obispo.
Los estudios sobre los mecanismos de transmisión indican
que el arenavirus se transmite al hombre por exposición a las
excreciones y secreciones de roedores infectados (orina, heces,
saliva o sangre). La infección ocurre por penetración del virus
a través de aerosoles de polvo contaminados, mordeduras,
excoriaciones u otras soluciones de continuidad de la piel.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS INICIALES
La Fiebre Hemorrágica Venezolana tiene un comienzo
insidioso, con manifestaciones inespecíficas. Se distinguen dos
fases, una primera entre el inicio y el cuarto día de evolución
del cuadro en la cual paciente presenta:
• Fiebre.
• Malestar general.
• Cefalea.
• Artralgias.
• Mialgias.
• Vómito.
• Diarrea.
• Leucopenia y trombocitopenia con valores cercanos a lo
normal (3 er día).
Luego en el curso de la enfermedad a partir del cuarto día se
pueden agregar:
• Petequias.
• Equímosis.
• Leucopenia y trombocitopenia acentuada.
• Gingivorragia y/o epistaxis fundamentalmente.
• Dolor abdominal principalmente en epigastrio y en el
hipocondrio derecho, puede haber distensión abdominal.
• Toque del estado neurológico: irritación, agitación,
agresividad, y también puede observarse temblor fino en
las extremidades superiores.
En los pacientes que cursan con una evolución tórpida hacia
la gravedad las manifestaciones clínicas se hacen más severas:
• Sangramiento por los sitios de venopunción.
• Tos, taquipnea, tiraje, distrés respiratorio o signos de
dificultad respiratoria.
• Hemorragias profusas por orificios naturales.
• Hematemesis, melena, metrorragia, convulsiones tónico
clónicas generalizadas, estupor, coma y se puede producir
el fallecimiento.
FISIOPATOLOGÍA Y RESPUESTA INMUNE
Los mecanismos mediante los cuales se produce la
enfermedad y su control en el humano, tanto por el virus
Guanarito como por los otros arenavirus, son en gran parte
desconocidos. Investigaciones realizadas en pacientes con
FHA y con Fiebre de Lassa han revelado la patogénesis de la
infección por los arenavirus se atribuye al daño directo del
virus sobre el sistema sanguíneo.
Los estudios clínicos y experimentales demuestran que los
arenavirus se multiplican en las células en el tejido linfoide
causando viremia prolongada, producen efecto citopático
directo en macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta
en la activación de factores plasmáticos y alteración de la
permeabilidad capilar.
Otros mecanismos pueden contribuir a la patogénesis
de la enfermedad, por ejemplo en pacientes con FHV
y FHA se encuentran altos niveles de interferón, lo que
demuestra una correlación entre estos títulos y la evolución
de la enfermedad, pero sin establecerse aún el papel que
desempeña en el daño tisular.
Durante el proceso infeccioso en la FHA se produce una
profunda alteración del funcionamiento de las poblaciones de
linfocitos B, subpoblaciones CD4 y CD8.
Estas anormalidades desaparecen durante la convalecencia,
alrededor de la quinta semana, periodo durante el cual comienza
a detectarse la respuesta inmune humoral específica para
estos virus. La respuesta inmune humoral en las arenavirosis
sudamericanas tienen las siguientes características: los
anticuerpos FC o los fluorescentes aparecen a las 3 ó 4 semanas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la FHV puede establecerse usando los
siguientes criterios: historia epidemiológica, signos y síntomas
iniciales y alteraciones hematológicas. Se consideran como
diagnóstico diferencial otras fiebres hemorrágicas como
dengue, fiebre amarilla, hepatitis, leptospirosis, fiebre tifoidea,
fiebre hemorrágica con síndrome renal etc.
El diagnóstico etiológico específico de FHV puede realizarse
mediante el aislamiento e identificación del virus en cultivos
celulares o la amplificación parcial del ARN viral por la
técnica de transcripción reversa y reacción en cadena de la
polimerasa (RT-PCR). El aislamiento viral se realiza en cultivo de células Vero-E6. El
virus Guanarito puede identificarse por Inmunofluorescencia
indirecta, (IFI), utilizando líquido ascítico hiperinmune
contra el virus. El virus puede aislarse a partir de suero, sangre
o tejidos en los casos fatales.
El diagnóstico serológico se realiza por la determinación de
anticuerpos clases específicas tipo IgG e IgM para el virus
Guanarito utilizando la técnica de Inmunofluorescencia
indirecta cuantitativa (IFI) o ensayo inmunoenzimático ELISA).
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
La FHV no tiene actualmente un tratamiento específico, es
necesario establecer un manejo de soporte fundamentado en
las características clínicas y las alteraciones hematológicas de
la enfermedad tales como corrección de líquidos y electrolitos,
expansores plasmáticos y derivados sanguíneos y otros que el
paciente requiera.
En la actualidad se aplica un protocolo clínico terapéutico
de Ribavirina IV para demostrar su eficacia en los pacientes
con FHV. La Ribavirina ha tenido actividad antiviral contra el
virus Junín y Guanarito in vitro.
También se ha demostrado efectividad antiviral de esta droga
en el tratamiento de una infección por virus Sabia.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La vigilancia epidemiológica es una actividad fundamentada
en la recolección de la información, análisis e interpretación
que permita el monitoreo de eventos relacionados con la salud
pública que constituyan riesgo de enfermarse y/o morir.
La información generada permite tomar las medidas de control
para minimizar o evitar el riesgo. La vigilancia epidemiológica
en la Fiebre Hemorrágica Venezolana se desarrolla con los
siguientes criterios:
1. Vigilancia clínico-epidemiológica de casos febriles
hemorrágicos en áreas endémicas o de riesgo para la
detección temprana de casos sospechosos o probables.
2. La investigación epidemiológica sistemática de casos
de FHV.
3. Estudio de la dinámica poblacional del Zb en áreas
endémico-epidémicas.
4. Monitorear las tendencias de morbi-mortalidad de la
FHV intervenir y medir su impacto.
5. Establecer el diagnóstico etiológico de enfermedades
febriles hemorrágicas prevalentes en el área endemo-
epidémica.
DEFINICIÓN DE CASOS
Caso sospechoso
Paciente con cuadro febril indeterminado, residente de un área
rural endémica de Fiebre Hemorrágica Venezolana (FHV)
(Portuguesa, Barinas y Guárico), de un área de riesgo (Apure
y Cojedes) o que la haya visitado en los últimos 21 días.
CONDUCTA DE ACUERDO AL NIVEL
DE ATENCIÓN MÉDICA
Consultorio popular
Seguimiento clínico durante 48 horas del inicio de la fiebre,
para observar la persistencia de la fiebre. Si se agregan síntomas
como malestar general, cefalea, mialgias y artralgias referir a la
red hospitalaria.
Red hospitalaria
Si el paciente reside en el área urbana se evaluará diariamente
la condición clínica y de laboratorio durante una semana
a partir del inicio de síntomas. Si el caso procede del área
rural dispersa se procede a hospitalizar hasta completar una
semana a partir del inicio de síntomas dependiendo de la
evolución del cuadro:
1. Evaluación clínica diaria, en busca de signos y síntomas
probables.
2. Exámenes del laboratorio: hematológica completa y recuento
plaquetario, cada 24 horas o de acuerdo a criterio médico.
3. Toma de muestra de sangre al ingreso para obtención de
suero y coágulo.
4. Llenar formulario epidemiológico para caso sospechoso
de FHV (Ficha de Investigación epidemiológica para
SÍNDROMES FEBRILES ICTERO-HEMORRÁGICOS)
CASO PROBABLE
Paciente procedente de un área rural endémica de FHV
(Portuguesa, Barinas y Guárico) de un área de riesgo (Apure y
Cojedes), o que la haya visitado en los últimos 21 días, con un
cuadro febril de comienzo insidioso, que además presente uno
o más de los siguientes síntomas: malestar general, cefalea,
artralgias, mialgias, dolor abdominal, disfagia, odinofagia,
vómitos, diarrea, con o sin alguna manifestación hemorrágica
tales como: gingivorragia, epistaxis, petequias, equimosis, etc.,
y que al laboratorio presente leucopenia y trombocitopenia,
sin causa presumible de infección bacteriana.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR
1. Hospitalizar al paciente.
2. Registrar la información al ingreso y diariamente en el
formulario Clínico- Epidemiológico Nº FHV 01 parte A,
tomar muestra hemática al ingreso, al tercer día durante la
hospitalización y al egreso. Luego a los 30 y 60 días de la
convalecencia.
3. Manejo de paciente de acuerdo a esquema normado.
4. Llevar a cabo la investigación epidemiológica del
caso y registrar la información en el formulario Clínico-
Epidemiológico
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA
La Fiebre hemorrágica Venezolana es una enfermedad de
notificación obligatoria, por lo tanto todo Caso Probable
debe ser notificado de manera inmediata al Servicio de
Epidemiología Hospitalaria, el cual a su vez debe notificar a
Epidemiología Distrital, quien a su vez reporta a Epidemiología Regional que luego reporta al Centro de Investigaciones
de Virosis Hemorrágicas y Enfermedades Transmisibles
(CIVIHET), Guanare Estado Portuguesa y a la Dirección de
Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud (MS).
Esta información debe reportase en Telegrama Semanal.
CASO CONFIRMADO
Casos que cumplen con el criterio de caso probable de FHV en el
cual se realizó confirmación virológica mediante el aislamiento
e identificación del virus Guanarito y/o la amplificación parcial
del ARN viral por la técnica de RT-PCR y/o diagnóstico
serológico mediante la demostración del incremento cuatro o
más veces el nivel de anticuerpos IgG específicos para el virus
Guanarito por la técnica de IFI o ELISA.
*SE CONSIDERAN TAMBIÉN CASOS DE FIEBRE
HEMORRÁGICA, LOS CASOS PROBABLES CON PÉRDIDA
DE SEGUIMIENTO POR FALLECIMIENTO O CAMBIO
DE RESIDENCIA*
MANEJO CLÍNICO DE PACIENTES
HOSPITALIZADOS
• Hidratación oral si el paciente lo tolera.
• Hidratación parenteral si es necesario, ajustada a su peso
corporal, preferiblemente con soluciones isotónicas al 0,9
% o soluciones de Ringer. Agregar soluciones glucosadas,
según la necesidad de cada paciente, es recomendable evitar
el uso de soluciones endovenosas tipo solucel (R), por sus
efectos colaterales sobre la función plaquetaria.
• Administración endovenosa (EV) de concentrado
globular en caso de hemoglobina (HB) menor a 9gr %, o de
acuerdo a criterio médico.
• Administración endovenosa de plasma fresco congelado
(10 ml x Kg. de peso corporal), en pacientes con alteración
severa del TP, TPT o de acuerdo a criterio médico.
• Administración endovenosa de concentrado plaquetario
en pacientes con trombocitopenia menor a 50.000 x mm³,
1 unidad x cada 10 Kg. de peso corporal o de acuerdo a
criterio médico.
• Administración endovenosa de sangre completa en
pacientes con Hb menor 9 gr.% más trombocitopenia
inferior a 50.000 y/o alteraciones severas del TP o TPT o de
acuerdo a criterio médico.
• Administración de protectores gastrointestinales vía oral
(sucralfato) 10 cc tres veces al día (TID) media hora antes
de cada comida y antes de dormir.
CRITERIOS DE EGRESO
• Hospitalización hasta el decimoquinto día de evolución
de la enfermedad.
• Ausencia de manifestaciones clínicas.
• Normalización de parámetros de laboratorio.
• Toma de muestra de suero antes del egreso
MEDIDAS DE PREVENCIÓN PARA REDUCIR EL RIESGO DE
INFECCIÓN POR VIRUS GUANARITO
Las medidas profilácticas recomendadas en la prevención de
las fiebres hemorrágicas por arenavirus tienen como puntos
comunes lograr la interrupción de la transmisión del virus desde
los roedores a los humanos, de persona a persona, y del material
de laboratorio infectado al personal que realiza los estudios.
El control de roedores mediante la eliminación de los mismos,
fue una medida efectiva para la disminución de la FHB. Sin
embargo con el Mastomis nataliensys ha tenido resultados
poco efectivos en la fiebre de Lassa, a pesar de que este roedor
tiene hábitos domésticos. El control ecológico del Calomys
musculinus en Argentina ha sido difícil.
Una alternativa es la sustitución de cultivos para controlar la
población de este roedor.
En la FHV los estudios realizados indican que el hombre
está en riesgo de infección tanto en la casa como en los
campos de siembra. El control de roedores silvestres en tan
amplias extensiones geográficas agrícolas, no es factible
y tampoco aconsejable porque conduciría a un grave
desequilibrio ecológico, por lo tanto las recomendaciones
van dirigidas especialmente a reducir la probabilidad de que
el Zygodontomys brevicauda (Zb) incursione en ambientes
domésticos y peridomésticos.
Debido a que no existen normas específicas para la prevención
de esta patología y el control del roedor reservorio del virus
Guanarito, las medidas generales de prevención y control
pueden agruparse de la siguiente manera:
1. Manejo de hábitats.
2. Saneamiento de ambientes doméstico y peridoméstico.
3. Medidas de protección personal para el trabajador del campo.
4. Educación y participación comunitaria■
Centro de investigaciones de Virosis Hemorrágicas
y Enfermedades Transmisibles (CIVIHET)
hparedes484@hotmail.com
Dr. Héctor Paredes Vargas
